Berikutini adalah contoh laporan asuhan keperawatan tentang vulnus laceratum atau luka robek. Contoh ini bisa Anda jadikan rujukan dan pedoman Anda dalam membuat askep vulnus laceratum versi Anda.
Contoh Laporan Asuhan Keperawatan Tentang Vulnus Laceratum
Identitas Pasien
- Nama: Tn. A
- Umur: 30 tahun
- Jenis Kelamin: Laki-laki
- Alamat: Jakarta, Indonesia
- No. Rekam Medis: 123456
- Tanggal Pengkajian: 10 Oktober 2024
- Diagnosa Medis: Vulnus Laceratum pada lengan kanan
- Tanggal Masuk: 09 Oktober 2024
Riwayat Kesehatan
- Keluhan Utama: Luka robek pada lengan kanan.
- Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengalami luka robek setelah terjatuh dari sepeda dua hari yang lalu. Luka terlihat kotor dan mengeluarkan sedikit darah. Pasien belum mendapatkan perawatan medis sebelumnya.
- Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada riwayat penyakit kronis atau alergi obat yang diketahui.
- Riwayat Kesehatan Keluarga: Tidak ada riwayat penyakit genetik atau kronis dalam keluarga.
Baca Juga : Kode ICD 10 Vulnus Laceratum
Pemeriksaan Fisik dan Psikologis
- Kepala dan Leher: Normocephalic, tidak ada luka atau pembengkakan.
- Thorax: Bunyi nafas vesikuler normal, tidak ada wheezing atau ronchi.
- Jantung: Bunyi jantung normal, tidak ada murmur.
- Abdomen: Soft, non-tender, tidak ada pembengkakan.
- Ekstremitas: Luka robek terlihat pada lengan kanan dengan panjang sekitar 5 cm, terdapat sedikit pembengkakan dan kemerahan di sekitar luka. Ada sedikit darah yang mengering.
- Status Psikologis: Pasien tampak cemas mengenai proses penyembuhan luka dan potensi infeksi.
Pemeriksaan Penunjang
- Tes Darah: Hemoglobin normal, leukosit sedikit meningkat.
- Radiografi: Tidak ada fraktur atau dislokasi pada lengan kanan.
Diagnosis Keperawatan
- Risiko infeksi berhubungan dengan integritas kulit yang rusak.
- Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan.
- Kecemasan berhubungan dengan proses penyembuhan dan potensi infeksi.
- Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat luka.
Rencana Keperawatan
Risiko infeksi:
- Tujuan: Mencegah terjadinya infeksi pada luka selama 3-5 hari ke depan.
- Intervensi:
- Observasi tanda dan gejala infeksi setiap 4 jam.
- Bersihkan luka dengan larutan antiseptik setiap hari.
- Ganti dressing luka secara steril setiap hari atau sesuai kebutuhan.
- Edukasi pasien tentang pentingnya kebersihan luka.
Nyeri akut:
- Tujuan: Mengurangi nyeri hingga mencapai tingkat 3 atau lebih rendah dalam skala nyeri 0-10 dalam 24 jam.
- Intervensi:
- Berikan analgesik sesuai anjuran dokter.
- Ajarkan teknik relaksasi seperti nafas dalam dan distraksi.
- Evaluasi efektivitas pengelolaan nyeri setiap 4 jam.
Kecemasan:
- Tujuan: Mengurangi kecemasan pasien terkait kondisinya dalam 1-2 hari.
- Intervensi:
- Berikan dukungan emosional kepada pasien.
- Jelaskan proses penyembuhan luka dan tindakan yang dilakukan untuk mencegah infeksi.
- Libatkan pasien dalam perencanaan perawatannya.
Defisit perawatan diri:
- Tujuan: Pasien dapat melakukan perawatan diri sesuai dengan keterbatasannya dalam 2-3 hari.
- Intervensi:
- Identifikasi tingkat keterbatasan aktivitas pasien.
- Ajarkan dan bantu pasien dalam perawatan diri, seperti berpakaian dan mandi, dengan menggunakan teknik yang aman dan efektif.
- Rujuk ke fisioterapi untuk meningkatkan keterampilan motorik dan adaptasi terhadap keterbatasan.
Implementasi dan Evaluasi
Implementasi:
Luka dibersihkan dan ditutup dengan dressing steril. Analgesik diberikan sesuai resep. Teknik relaksasi dan edukasi tentang kebersihan luka diberikan kepada pasien. Bantuan dalam aktivitas perawatan diri diberikan sesuai kebutuhan.
Evaluasi:
Pasien melaporkan nyeri berkurang menjadi 3 dalam skala nyeri. Tidak ada tanda dan gejala infeksi yang terobservasi. Pasien tampak lebih tenang dan mengerti tentang proses penyembuhan luka serta pentingnya kebersihan luka. Pasien mulai melakukan beberapa aktivitas perawatan diri dengan bantuan minimal.
Perawat harus terus memonitor kondisi pasien dan menyesuaikan rencana asuhan keperawatan berdasarkan respons pasien terhadap intervensi yang diberikan. Komunikasi yang baik antara pasien, keluarga, dan tim kesehatan sangat penting untuk mendukung proses penyembuhan dan mengurangi risiko komplikasi.
